Formularz zgłoszeniowy

Imię i nazwisko

Data urodzenia (dd / mc / rrrr)

Adres: (kod / miasto / ulica / nr domu / nr mieszkania)

Adres email

Numer telefonu

Specjalność / instrument

Nazwa i adres szkoły/uczelni - (kod / miasto / ulica / nr domu / nr mieszkania)

Status Status Uczeń Student Nauczyciel

Wariant uczestnictwa Wariant uczestnictwa Uczestnik aktywny – zajęcia indywidualne „on-line“ Uczestnik obserwator – obserwacja zajęć, udział w webinarach

Wybór profesora Wybór profesora Katarzyna Budnik-Gałązka Piotr Lato Mateusz Kasprzak-Łabudziński Olga Pasiecznik Ewa Skardowska Monika Urbaniak Lisik Jan Miłosz Zarzycki Marcin Zdunik

Dane do faktury Dane do faktury Uczestnik indywidualny Uczestnik instytucjonalny Nie potrzebuję faktury

Dane do faktury: (nazwa firmy / szkoły / kod / miasto ulica / nr domu / nr mieszkania / NIP)

Dane do faktury: (imię i nazwisko / kod / miasto ulica / nr domu / nr mieszkania)

Oświadczenia Oświadczenia Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby organizacji kursów mistrzowskich Maestro i udziału w nich uczestnika, zgodnie z polityką prywatności

Uczestnik pełnoletni / niepełnoletni Uczestnik pełnoletni / niepełnoletni Pełnoletni Niepełnoletni

UWAGA! W przypadku ucznia niepełnoletniego konieczne jest podanie danych rodzica/prawnego opiekuna oraz zgoda na udział dziecka w Letniej akademii mistrzowskiej MAESTRO UWAGA! W przypadku ucznia niepełnoletniego konieczne jest podanie danych rodzica/prawnego opiekuna oraz zgoda na udział dziecka w Letniej akademii mistrzowskiej MAESTRO

Imię i nazwisko opiekuna

Adres: (kod / miasto / ulica / nr domu / nr mieszkania)

Adres email opiekuna

Numer telefonu opiekuna

Oświadczenie Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że jestem prawnym opiekunem ww. uczestnika i wyrażam zgodę na jej/jego udział w projekcie „Maestro-letnia akademia mistrzowska VIII – IX 2020